Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i opłatach lokalnych (Tekst jedn. Dz.U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 ze zm.). Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami nieruchomości lub obiektów budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomości lub obiektów budowlanych, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami nieruchomości lub ich części albo obiektów budowlanych lub ich części, stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub z spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej, z wyjątkiem osób tworzących wspólnotę mieszkaniową. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Urząd Gminy Wapno właściwy ze względu na miejsce położenia przedmiotów opodatkowania.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
		3. Urząd Gminy Wapno Adres ; ul.Świerczewskiego 1 A , 62-120 Wapno
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
		4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
		5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz q 8. współposiadacz
		6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
		7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
		8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
		9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
		10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
		11. Kraj		12. Województwo			13. Powiat
		14. Gmina		15. Ulica			16. Numer domu / Numer lokalu
		17. Miejscowość		18. Kod pocztowy			19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
		20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej
	D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (z wyjątkiem zwolnionych)
			Wyszczególnienie			Podstawa opodatkowania		Stawka podatku wynikająca z Uchwały Rady Gminy Wapno (ogłoszona w Dz. Urzędowym Województwa Wielkopolskiego w roku poprzedzającym dany rok podatkowy) w zł,gr	Kwota podatku w zł,gr ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )

	D.1 POWIERZCHNIA GRUNTÓW
			1. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej, bez względu na sposób zakwalifikowania w ewidencji gruntów i budynków			21. ................... m²		22. .................,.......	23. .................,.......
			2. pozostałe grunty			24. ................... m²		25. .................,.......	26. .................,.......
	D.2 POWIERZCHNIA UŻYTKOWA BUDYNKÓW LUB ICH CZĘŚCI (*)
			1. mieszkalnych - ogółem			27. ................... m²		28. .................,.......	29. .................,.......
			w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m			30. ...........................m² ...........................m²		31. ........................,........ ........................,........	32. ........................,........ ........................,........
	* Do powierzchni użytkowej budynku lub jego części należy zaliczyć powierzchnię mierzoną, po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych. Za kondygnację uważa się również garaże podziemne, piwnice, sutereny i poddasza użytkowe.
			2. związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej oraz od części budynków mieszkalnych zajętych na prowadzenie działalności gospodarczej ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m			33. ................... m² ...........................m² ...........................m²		34. .................,....... ........................,........ ........................,........	35. .................,....... ........................,........ ........................,........
			3. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materiałem siewnym ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m			36. ................... m² ...........................m² ...........................m²		37. .................,....... ........................,........ ........................,.........	38. .................,....... ........................,........ ........................,.........
			4. zajęte na prowadzenie działalności gospodarczej w zakresie świadczenia usług medycznych ogółem, w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m			39. ................... m² ...........................m² ...........................m²		40. .................,....... ........................,........ ........................,........	41. .................,....... ........................,........ ........................,........
			5. pozostałych ogółem w tym: - kondygnacji o wysokości od 1,40 do 2,20 m (zaliczyć 50% powierzchni) - kondygnacji o wysokości powyżej 2,20 m			42. ................... m² ...........................m² ...........................m²		43. .................,....... ........................,........ ........................,........	44. .................,....... ........................,........ ........................,........
	D.3 BUDOWLE
			1. budowle (wartość, o której mowa w przepisach o podatkach dochodowych)			45. .................,.......		46. .............	47. .................,.......
	E. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU
			Kwota podatku Suma kwot z kol. D ( należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )						48. .................,.......
	F. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH (podać powierzchnię, bądź wartość budowli przedmiotów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)
	G. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
			49. Imię		50. Nazwisko
			51. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)		52. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego
	H. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	53.Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego na podstawie art.3 a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity z 2002 roku Dz.U.Nr 110, poz.968 )
	54.Uwagi organu podatkowego

	55. Identyfikator przyjmującego formularz				56. Data i podpis przyjmującego formularz