Podstawa prawna: Ustawa z dnia 15 listopada 1984 r. o podatku rolnym (Tekst jedn. Dz.U. z 1993 r. Nr 94, poz. 431 ze zm.) Składający: Formularz przeznaczony dla osób prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spółek nie mających osobowości prawnej będących właścicielami gruntów, posiadaczami samoistnymi gruntów, użytkownikami wieczystymi gruntów, posiadaczami gruntów stanowiących własność Skarbu Państwa lub jednostki samorządu terytorialnego oraz dla osób fizycznych będących współwłaścicielami lub współposiadaczami z osobami prawnymi, bądź z innymi jednostkami organizacyjnymi nieposiadającymi osobowości prawnej lub ze spółkami nieposiadającymi osobowości prawnej. Termin składania: Do 15 stycznia każdego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okoliczności mających wpływ na powstanie, bądź wygaśnięcie obowiązku podatkowego lub zaistnienia zdarzeń mających wpływ na wysokość podatku. Miejsce składania: Urząd Gminy Wapno właściwy ze względu na miejsce położenia gruntów.
A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI
	3.Urząd Gminy Wapno Adres ; ul. Świerczewskiego 1 A, 62-120 Wapno
B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (niepotrzebne skreślić) * - dotyczy składającego deklarację niebędącego osobą fizyczną ** - dotyczy składającego deklarację będącego osobą fizyczną
B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
	4. Rodzaj składającego deklarację (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. osoba fizyczna q 2. osoba prawna q 3. jednostka organizacyjna q 4. spółka nie mająca osobowości prawnej
	5. Rodzaj własności, posiadania (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. właściciel q 2. współwłaściciel q 3. posiadacz samoistny q 4. współposiadacz samoistny q 5. użytkownik wieczysty q 6. współużytkownik wieczysty q 7. posiadacz q 8. współposiadacz
	6. Miejsce/a (adres/y) położenia przedmiotów opodatkowania oraz numer/y działek
	7. Numer/y księgi wieczystej lub zbioru/ów dokumentów
	8. Nazwa pełna* / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia**
	9. Nazwa skrócona* / imię ojca, imię matki**
	10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**
B.2 ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**
	11. Kraj	12. Województwo	13. Powiat
	14. Gmina	15. Ulica	16. Numer domu / Numer lokalu
	17. Miejscowość	18. Kod pocztowy	19. Poczta
C. OKOLICZNOŚCI POWODUJĄCE KONIECZNOŚĆ ZŁOŻENIA DEKLARACJI
	20. Okoliczności (zaznaczyć właściwą kratkę) q 1. deklaracja roczna q 2. korekta deklaracji rocznej

D. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW OPODATKOWANIA (włącznie ze zwolnionymi)
	Klasy użytków wynikające z ewidencji gruntów i budynków	Powierzchnia gruntu w hektarach fizycznych			Liczba hektarów przelicze-niowych	Stawka z 1 ha (przelicze-niowego lub fizycznego) w zł,gr	Wymiar podatku rolnego w zł,gr
		Ogółem	Nie podlegające przeliczeniu na ha przeliczeniowe	Podlegające przeliczeniu na hektary przeliczeniowe


	Grunty orne
	I
	II
	IIIa
	IIIb
	IVa
	IVb
	V
	VI
	VIz
	Sady
	I
	II
	IIIa
	IIIb
	IVa
	IVb
	V
	VI
	VIz
	Użytki zielone
	I
	II
	III
	IV
	V
	VI
	VIz
	Grunty rolne zabudowane
	I
	II
	IIIa
	III
	IIIb
	IVa
	IV
	IVb
	V
	VI
	VIz
	Grunty pod stawami
	a) zarybione, łososiem, trocią, głowacicą, palią i pstrągiem
	b) zarybione innymi gatunkami ryb niż w poz. a)
	c) grunty pod stawami niezarybionymi
	Rowy
	Grunty zadrzewione i zakrzaczone położone na UR
	I
	II
	IIIa
	III
	IIIb
	IVa
	IV
	V
	VI
	VIz
	Grunty ogółem
	Grunty razem – bez zwolnień

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(podać rodzaj, klasę i powierzchnię gruntów zwolnionych oraz przepis prawa - z jakiego tytułu występuje zwolnienie)

F. ULGI W PODATKU ROLNYM OD GRUNTÓW
	1. z tytułu nabycia lub objęcia w zagospodarowanie gruntów
	2. inwestycyjne
	3. górskie
	4. inne
	Razem

G. ŁĄCZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku

Różnica kwot z D – F (należy zaokrąglić do pełnych dziesiątek groszy )

H. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
	21. Imię	22. Nazwisko
	23. Data wypełnienia (dzień - miesiąc - rok)	24. Podpis (pieczęć) składającego / osoby reprezentującej składającego

	I.ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO
	25.Deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego na podstawie art.3 a § 1 pkt 1 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postępowianiu egzekucyjnym w administracji ( tekst jednolity z 2002 roku Dz.U.nr 110, poz.968 )
	26. Identyfikator przyjmującego formularz	27.Data i podpis przyjmującego formularz